Tartalomjegyzék:
- A kiváltó okok elemzése időt és pénzt takarít meg
- Mi lehet a kiváltó okok elemzése
- A kiváltó okok elemzése két irányban működik
- Autótűz
- Kulcsfontossagu kifejezesek
- Az öt miért: módszer a kiváltó okok elemzésére
- Esettanulmányunk: Tűzben lévő autók
- A megfelelő "miért" kérdés
- A megmaradt rejtély
- Összeszerelési vonalak évek alatt
- Történetünk vége
- A menedzsment öt miért
- Ismerte az öt miértet?
A kiváltó okok elemzése időt és pénzt takarít meg
A problémáknak csúnya módon visszajönnek, hogy kísértenek. Azt hiszed, hogy megoldják őket, és hoppá! újra megjelennek. Az üzleti problémák olyanok, mint a tinédzser pattanásai, gondolom, vagy a pitypangok a kertben.
De ha teljesen ássz, és kihúzol egy pitypanggyökeret, meg nem minden nő vissza. Tehát, ha megtaláljuk a probléma mély gyökerét, egyszer és mindenkorra megoldhatjuk. És általában a mélyebb megoldások valójában olcsóbbak , mint a drágább szerek, amelyeket kipróbáltunk.
Tehát az olcsó, állandó megoldások megalkotásának első lépése a probléma mély okának vagy kiváltó okának megtalálása. És az öt miért - miért? ötször - a legegyszerűbb módja ennek!
Mi lehet a kiváltó okok elemzése
A kiváltó okok elemzése megoldhatja a legtitokzatosabb és legtitkosabb problémákat. Ha nem tudjuk, miért történik egy probléma, akkor a rejtély megoldásához gyökér ok-elemzést alkalmazunk. Ha azt gondoltuk, hogy megoldottunk egy problémát, és az folyamatosan visszatér, akkor ez ragadós probléma. A kiváltó okok elemzésével fedezzük fel a valódi, legmélyebb (gyökér) okot és gondoskodunk róla. Aztán a problémát megszüntetjük, és nem jön vissza.
A kiváltó okok elemzése két irányban működik
A kiváltó okok elemzése kétféle módon alkalmazható. A mérnöki munkában egy adott probléma gyökeréhez jutnak. A kiváltó ok ismeretében egyszer és véglegesen kiküszöbölhetjük a hibák forrását. Általában ez a legalacsonyabb költségű megoldás is. A probléma valaha előfordulásának megakadályozása általában kevésbé költséges, mint hagyni, hogy ezt megtörténjék, majd ezt követően kezelni.
A kiváltó okok elemzését vezetői szinten is fel lehet használni egy probléma kiküszöbölésére, és számos más hasonló jellegű probléma megelőzésére is. Esettanulmányunk megmutatja, hogyan lehet mindkét esetben használni a kiváltó okok elemzését.
Ha a kiváltó okok elemzését használjuk mind a probléma kiküszöbölésére, mind számos hasonló probléma kiküszöbölésére, akkor a minőség és az érték hatalmas javulását látjuk nagyon alacsony költségek mellett. De amint látni fogod, sok vállalat nem hajlandó vezetési szinten alkalmazni a kiváltó okok elemzését.
Autótűz
Nem az, amit akarsz, hogy a futószalagon történjen!
David Shankbone (CC BY), a Flickr útján
Kulcsfontossagu kifejezesek
A jó technika nagyon pontos nyelvhasználatot igényel. Még azok a mindennapi szavak is pontos jelentést kapnak, mint a "miért", "hiba" és "hiba". Itt vannak azok a kifejezések, amelyeket tudnia kell.
Probléma: valami rosszul megy, ami rossz termékeket hoz létre, késéseket vagy pazarlást okoz, és pénzbe kerül.
Folyamat: a munka számos lépése, például egy futószalagon vagy egy biztosítási igény feldolgozása során.
Termék, Eredmény, Kimenet, Teljesítés: Egy folyamat vagy egy lépés eredménye. Gyakran az egyik folyamat kimenete a következő folyamat bemenete. És a végső eredmény a termék az ügyfél számára.
Hiba: Olyan termék minősége, amely nem működik, és nem felel meg a követelményeknek vagy a vevő specifikációinak.
Hiba: A folyamat hibája, amely hibához vezet vagy ahhoz vezethet.
Változékonyság vagy variáció: A folyamat vagy az eredmény különbsége, amely lehet vagy nem hiba, és vezethet hibához. Ha ez nem hiba és nem vezet hibához, akkor elfogadható variáció.
Mérnöki munka : A folyamatok meghatározásának és mérésének technikai munkája termékek létrehozására.
Minőségmérnöki munka : A hibák megelőzésére, kiküszöbölésére vagy elfogadható szintre csökkentésére irányuló technikai munka annak érdekében, hogy a keletkező termékek vagy hibátlanok legyenek, vagy elfogadhatóan alacsonyak legyenek a hibák.
Ok (hiba): a folyamat különbsége, amely jelentős különbséghez vezet, ami hibához vezet.
Miért: Milyen különbség (folyamatban) vezetett jelentős különbséghez (hibához), amely hibához vezetett?
Az öt miért: módszer a kiváltó okok elemzésére
A kiváltó okok elemzése a hiba, vagyis a folyamat sikertelen eredményének vizsgálatával kezdődik. Ezután elkezdjük keresni a hibát, vagyis a folyamat lépését úgy, hogy hibát eredményezzen.
A legfontosabb az, hogy a hibás eredmények eltérnek azoktól az eredményektől, ahol a termék működik. Tehát a „miért?” Kérdés valójában pontosan azt jelenti: „Mi a különbség a folyamatban, ami eredménykülönbséghez vezet?” Vagy: "A folyamatban milyen hiba vezet hibás eredményhez?"
A folyamat vizsgálata során megvizsgáljuk az inputokat, a munkafolyamatot, az outputokat, az eszközöket, a technikákat, az erőforrásokat és a munkakörnyezetet. Tudjuk, hogy bizonyos esetekben hibás a kimenetünk. Ilyen esetekben bizonyos különbségnek kell lennie a munkafolyamatban, az inputokban, az alkalmazott technikákban, az eszközökben, az erőforrásokban vagy a munkakörnyezetben. Miután megvan a különbség, amely korrelál a hiba keletkezésével, megvan a lehetséges oka. De miért fordult elő ez a hiba? Ennek kiderítéséhez megkérdezzük, hogy „miért?” ismételten megismételve a folyamatot. Valamikor egy egyszerű, nyilvánvaló tényezőhöz érkezünk, amely könnyen kezelhető és megváltoztatható. Ez általában azon a ponton van, amikor megkérdeztük: „miért?” ötször. Néha ötnél kevesebb ismétlésre van szükségünk a "miért?" Kérdésre. Nagyon ritkán van szükségünk többre.Tehát az okok ismételt kivizsgálásának technikájának az Öt Miért nevezzük.
Esettanulmányunk: Tűzben lévő autók
Egy kollégámat és minőségi mérnökömet, Jim Sorensent egy különleges mérnöki projektbe hívták be, amely szemlélteti a kiváltó okok elemzését. Szokatlan probléma volt egy gépjármű-futószalagon: véletlenszerűen kigyulladtak az autók. Egy bizonyos szakaszban az autók egy részét, amelyek átlátszó bevonatot kapnak, kemencébe hajtanak, hogy melegítsék és beolvasztják az autó karosszériájának festékbevonatát. A sütés festékkemencében történik, infravörös sugárzással, és körülbelül nyolc percig tart. Három egyforma sütő működött közvetlenül egymás mellett. Az autók egy része lángba borult minden sütőben. De a minta teljesen véletlenszerűnek tűnt: néhány autó elégett minden sütőben, és senki sem láthatta, hogy miben különböznek ezek az autók a sütőbe kerülő más autóktól, és nem találtak különbséget sem a sütő működésében.
Jimet hívták fel, hogy megtalálja a problémát és megoldást javasoljon.
Jim három hetet töltött egy széken ülve, és nézte, ahogy az autók bemennek a sütőbe. Ebből megerősítette, amit mások láttak: A sütőnél vagy a kocsiban nem volt más, ami megmagyarázta, miért gyulladt ki néhány autó, és a legtöbb nem. Az egyetlen nyom az volt, hogy az összes tűz ugyanazon a helyen kezdődött, a motorháztető alatt, a motoron.
Jim mélyebben ásni kezdett. Visszafelé követte a futószalag folyamatát.
Az egyik állomás elvégezte a motorháztető rétegeinek összeszerelését. A motorháztető belső vagy alsó rétege a helyén volt. Egy munkás hőtakarót tett a motorháztető tetejére. Ezután a motorháztető tetejét lefelé rögzítették a hőtakaró felett. Jim észrevette, hogy minden tizedik takarón egy nagy narancssárga X látható. Vajon miért?
Ezeket a hőszigetelő takarókat úgy tervezték, hogy a hőt a motorból a levegőbe sugározzák, és hogy visszatükrözzék a napfény hőjét a motortól távol. Tehát csak akkor működtek jól, ha jobb oldallal felfelé telepítették őket.
Jim visszavezette a takarókat a rakodóhoz, ahol azok az alvállalkozótól származnak, aki ezeket gyártotta. Ládákban találta őket, egy feljegyzéssel: „Minden tizedik takaró fejjel lefelé fordult számlálás céljából.” Minden takaró hátuljára egy nagy narancssárga X-et festettek, hogy ezt az oldalt lefelé írják. De minden tizedik takaró fejjel lefelé állt. És ezért látta Jim egy nagy narancssárga X-et a motorháztető alatt lévő hőtakarón. A dolgoknak kezdett lenni értelme. Egy megfordított hőtakaró lefelé irányítja a sütő melegét a motorra. Nagyobb hő hatására a motor kigyulladhat.
Jim az alvállalkozóig vezette vissza a takarókat. Megállapította, hogy az alvállalkozó az előírásoknak megfelelően szállította a takarókat: A szerződésben semmi nem írta elő, hogy a takarókat mind jobbra felfelé kellene fordítani, csak annyit, hogy az alsó oldalon nagy narancssárga X legyen, amit meg is tett.
Tehát itt van az öt miért Jim folyamatában:
- Miért lángolnak ezek az autók, és mások nem? Válasz: nem látható a kemencében, ahol a folyamat megtörténik.
- Miért nem látható? A motorháztető alatt kell lennie.
- Miért van probléma? Mi van a motorháztető alatt, és miben más? Van egy hőszigetelő takaró, amely tízből kb. Ez a sütő hőjét a motorra összpontosítja, néha tüzet okozva.
- Miért van a takaró fejjel lefelé telepítve? Mert fejjel lefelé érkezik a gyártótól?
- Miért nem fordítja a telepítő jobbra felfelé? Senki sem mondta neki, hogy a takarót úgy kell elhelyezni, hogy a nagy narancssárga X lefelé nézzen.
Ez meglehetősen kézenfekvő megoldáshoz vezet: Mondja meg a takaró telepítőjének, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a takaró nagy narancssárga X oldala lefelé, a motorháztető alsó oldalán, a motor felé néz.
A megfelelő "miért" kérdés
A "miért" egyszerű szónak tűnhet, de nem az.
A "miért?" Kérdésének számos módja van. amelyek nem adnak hasznos választ.
- "Miért én?" az áldozat gondolkodása.
- - Miért engedi Isten, hogy ez megtörténjen? igazságosságról és a vallás területén szól, de nem része a mérnöki tudománynak.
- - Miért mennek mindig rosszul a dolgok? túl homályos és általános ahhoz, hogy hasznos legyen.
- - Miért csinálom ezt? hasznos kérdés lehet, ha ez azt jelenti: "Ez milyen előnyökkel jár nekem vagy az ügyfeleimnek?" De ez a menedzsment része, nem a minőségirányítás.
A "miért" a minőségirányításban nagyon konkrét. A folyamat milyen variációi eredményeztek "különbséget, amely megváltoztatta" (Gregory Bateson, információdefiníciója). A folyamat milyen változása eredményezett hibát eredményező eredményt? Ha válaszolni tudunk erre a kérdésre, megváltoztathatjuk a folyamatot, megelőzhetjük a hibát és kiküszöbölhetjük a hibát.
Valójában a megoldás nem olyan egyszerű, mint amilyennek látszik. A telepítő elmondása nem elég. Az adott munkára vonatkozó írásbeli szabványos működési eljárást újra kell írni. Ellenkező esetben a probléma megismétlődik, ha egy új alkalmazott vállalja az adott munkát.
Van egy másik megoldás is. Újra megírhatnánk a szerződést a takarók alvállalkozójával, és megkövetelhetnénk, hogy az összes takarót jobbra felfelé szállítsa. Más számolási módszert kellene kitalálnia, de ez a problémája.
Valójában valószínűleg az lenne a legjobb, ha mindkét megoldást a helyére tennénk. Ez mindent megtesz annak érdekében, hogy csökkentsük a probléma megismétlődésének esélyét. És az ilyen problémák hajlamosak visszatérni és kísértenek minket.
A megmaradt rejtély
Ha a fordított takaró volt az egyetlen oka a tűzeseteknek, akkor tízből egy autó kigyulladt volna. De ez nem történt meg. Miért ne?
A válasz kiderült, hogy a fordított takaró megnövekedett hője felmelegítette a motort. De csak akkor hevítette fel annyira, hogy tüzet okozzon, ha más eltérés is jelen volt.
Egy mélyebb pillantás megmutatta, hogy a motor tetején található egy kábelköteg, egy köteg elektromos vezeték, amelyek az autó különböző tulajdonságait szolgálják. A különböző hozzáadott jellemzőktől függően különböző hámokat használtak. Csak a motor tetején, a motorháztetőhöz legközelebb eső kábelköteg volt a tűzgyulladás veszélye. Ezen hámok némelyikének csak huzalolvadási problémái voltak, nem látható tűz. Valójában a gyártó levadászta ezeket az autókat, és az autó értékesítése előtt kicserélte a vezetékeket.
Tehát az egyetlen kigyulladt autó:
- Tiszta kabát (úgy, hogy a sütőbe mentek)
- Egy adott kábelköteg (a motorháztető közelében lévő vezetékekkel, amelyek kigyulladhatnak)
- Láthatatlan, fejjel lefelé fordított hőtakaró van lezárva a motorháztető belsejében
A drótköteg és a tiszta bevonat alapfelszereltség volt. Csak a fejjel lefelé hevert takaró volt a hiba. Ennek az egyetlen hibának a megakadályozása - a hőszigetelő fejjel lefelé történő felszerelése - megakadályozta, hogy az autók lángra kapjanak vagy megolvadjanak a vezetékek.
Összeszerelési vonalak évek alatt
A Model T futószalagjának dioráma. A T típusú Ford autókat 1908-tól 1927-ig gyártották, és tudtommal nem volt autótűz.
1/3Történetünk vége
Jim visszajuttatta elemzésének eredményeit az őt bérlő Operations Managerhez. Az üzemeltetési menedzser azt mondta: "Ez ki a hibás?"
A válasz egészen egyértelmű volt, bár Jim nem mondta ki. A válasz a következő volt: - Az ön hibája, uram. Csak az Operations Manager tud annyit tudni az összes művelet folyamatáról, hogy megbizonyosodjon arról, hogy egy folyamat kimenete helyes bemenet a következő folyamathoz.
Ne feledje, hogy a menedzser rossz kérdést tett fel. Nem kérdezte: „Miért?” Azt kérdezte: „Ki? Ki a hibás?
Most képzeletbeli útra indulunk. Mi lenne, ha a vezető megfelelő kérdést tett volna fel: Miért fordulnak elő ilyen problémák az üzememben? Ezzel megkezdődne a menedzsment kiváltó okainak elemzése.
A menedzsment öt miért
Essünk neki:
- Miért robbant ki véletlenszerű tűz, észlelhető ok nélkül? Mivel nem ismertük a saját folyamatunk részleteit.
- Miért nem tudtuk a saját folyamatunk részleteit? Mivel a munkákat nem határozták meg kellő pontossággal, és a munkavállalókat nem hatalmazták fel azzal, hogy elmondták nekik, miért csinálják, amit csinálnak, és nem mondták el teljesen helyesen, hogyan kell csinálni.
- Miért történt ez? Mivel feltételezéseket tettünk, ahelyett, hogy mérnöki szinten gondosan dokumentálnánk az eljárásokat világos, tudatos módon.
- Miért tettünk feltételezéseket? Mivel hibás környezetben működünk, ahol a legidősebb ember azt kérdezi: "Ki a hibás?"
- Miért gondol a felső vezető a hibára? Mivel a vállalati kultúra a hibára összpontosít, és nem a valódi megértésre. A valódi megértés, mint cél, csapatként működhetnénk együtt. Minden munkavállaló tudhatta, hogyan kell a munkát végezni, és ügyeljen arra, hogy helyesen végezze. Átlátható folyamataink lennének, és megtudnánk, miért fordulnak elő a hibák sokkal könnyebben. Felhatalmazást kapnánk arra, hogy korai kérdéseket tegyünk fel a folyamat változékonyságával kapcsolatban, ahelyett, hogy csak mechanikusan végezzük a munkánkat.
Vezetési szinten az 5 Miért következetesen bizonyítja, hogy a jól definiált, megismételhető folyamatok jelentik a hatékony műveletek kezdetét, amelyek alacsony költség mellett kiváló minőségű eredményeket hoznak.
Ezt tovább vigyük azzal, hogy csapatként dolgozunk a folyamatos fejlesztés érdekében. Akár úgy látjuk, hogy a Six Sigma-t a szervezeten belül valósítja meg, vagy a képességek növekednek a képesség-érettségi modell (CMM) révén, mindenesetre javítjuk a műveleteket azáltal, hogy integráljuk az eredetileg Total Quality Management (TQM) elnevezésű bölcsességet az operációmenedzsmentünkbe.